У женщины бинокулярное двоение в глазах

Dec 04, 2023

38-летняя женщина обратилась к нейроофтальмологу с жалобой на ухудшение бинокулярного двоения в глазах.

За две недели до этого у нее развилась инфекция верхних дыхательных путей и сопутствующая инфекция уха, и ее лечащий врач начал ей пероральные антибиотики.

Впоследствии у нее развилась диарея, которая прошла через несколько дней. Впервые она заметила двоение в глазах после пробуждения за несколько дней до презентации. Она описала изображения как горизонтальные, присутствующие во всех направлениях взгляда, включая основной взгляд, но ухудшающиеся при взгляде влево или вправо и разрешающиеся с окклюзией любого глаза. Она отрицала какие-либо другие глазные симптомы, включая боль и снижение зрения. Она отрицала какие-либо травмы головы или глаз, головные боли, пульсирующий шум в ушах или другие системные симптомы, такие как слабость и/или покалывание в конечностях. Она обратилась к внешнему офтальмологу, и у нее обнаружили паралич левого отводящего нерва, поэтому ее срочно направили на томографию головы и нейроофтальмологическое обследование.

В глазном анамнезе пациента отмечалась близорукость, а также положительная мутация в гене регулятора GTPазы пигментного ретинита (RPGR) и гетерозиготная мутация в гене глазо-кожного альбинизма II типа (OCA2). Ранее она прошла генетическое тестирование в связи с ее семейным анамнезом, который имел важное значение для глазо-кожного альбинизма у ее матери и пигментного ретинита у ее отца и дяди по отцовской линии. Ее мать и отец впервые встретились в школе для слабовидящих. Пациент не принимал никаких офтальмологических препаратов и ранее не перенес офтальмологических операций. Ее медицинский и хирургический анамнез имел важное значение для статуса алкогольного цирроза печени после трансплантации печени 5 лет назад и гипертонии. Ее лекарства включали такролимус, амлодипин, аспирин и сульфат железа. Она работала учителем средней школы, никогда не курила и ранее имела алкогольную зависимость, но в последнее время не употребляла алкоголь. У нее была аллергия на амоксициллин, которая вызвала сыпь. Ее обзор систем был ничем не примечательным, за исключением отмеченного ранее.

Острота зрения с коррекцией на обоих глазах 20/20. Зрачки были равны по размеру и реагировали на свет, без афферентных зрачковых дефектов. ВГД в обоих глазах составляло 10 мм рт.ст., поля зрения были полностью конфронтированы, цветные пластинки были полностью конфронтированы. Оба глаза имели аномальную экстраокулярную подвижность с примерно 75%-ным дефицитом супраддукции, инфрадукции и аддукции на двусторонней основе и 100%-ным дефицитом отведения на двусторонней основе (рис. 1). Внешний осмотр показал нормальные придатки без экзофтальма. Отмечался небольшой птоз правого глаза по сравнению с левым (граничное рефлекторное расстояние 1 3 мм против 4 мм соответственно). Осмотр переднего отрезка обоих глаз не выявил никаких особенностей, за исключением легкой потери тонуса сфинктера радужной оболочки в течение 2 часов вверху правого глаза. Осмотр заднего отрезка обоих глаз не показал никаких особенностей, оба зрительных нерва были розовыми и здоровыми, соотношение чашечки к диску составляло 0,3. ОКТ слоя нервных волокон показала нормальную толщину в обоих глазах.

Смотрите ответ ниже.

Широкий дифференциальный диагноз двусторонней офтальмоплегии можно разделить на несколько этиологий, включая инфекционную, ишемическую, структурную, воспалительную и генетическую.

С инфекционной точки зрения, септический тромбоз кавернозного синуса, который представляет собой образование тромба в кавернозном синусе вследствие инфекции пазух или ушей (которая была у пациента до обращения), может вызвать острый или подострый паралич черепных нервов. Однако тромбоз кавернозного синуса чаще всего бывает односторонним с экзофтальмом, периорбитальным отеком и болью в глазах, в дополнение к сопутствующим системным симптомам в виде лихорадки и головной боли, которых у пациента не было.

Инсульт ствола мозга, приводящий к ишемии среднего мозга или моста, может привести к параличу взора, включая горизонтальный путь взора, но отсутствие у пациента других глазных (включая более тяжелый птоз и аномалии зрачка) и системных признаков инсульта делает это менее вероятным.

Структурно интракраниальное или интраорбитальное новообразование, затрагивающее пути черепных нервов, может вызвать двустороннюю офтальмоплегию, но это, вероятно, будет иметь более хроническое начало, чем острое начало, наблюдаемое у пациента. Кроме того, вероятно, будут присутствовать дополнительные глазные симптомы, такие как проптоз или поражение зрительного нерва (снижение зрения, афферентный дефект зрачка и т. д.).